ПРЕВЕНЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В УНИВЕРСИТЕТСКИТЕ КЛИНИКИ НА ГЕРМАНИЯ

0700 89 022 На цената на един градски разговор


Остра лимфобластна левкемия /при възрастни/

На латински език: Leucaemia lymphoblastica acuta
На английски език: Acute lymphocytic leukemia (ALL)

Определение: Острата лимфобластна левкемия (ОЛЛ) е злокачествена хемопатия, която се дължи на неконтролируема пролиферация на клон мутирали лимфоидни прогенитори. По същество ОЛЛ представлява един неходжкинов лимфом с висока степен на малигненост, с първично засягане на костния мозък и ранна левкемизация.
ОЛЛ се среща най-често при деца.

Етиология: Фактори, които увеличават риска за ОЛЛ са:
1. Генетични нарушения – ОЛЛ се развива по-често при болни с вродени хромозомни аберации (напр. синдром на Down, на Bloom, Kleinefelter, Fanconi) и вродени имунодефицитни състояния (напр. агамаглобулинемията на Bruton) представляват терен за развитие на левкемии.
2. Йонизиращо лъчение – повишен риск за развитие на левкемия има при работещи в електроцентрали, при работа с медицинска рентгенова апаратура. В случаи на недобра защита може да получат значителна доза лъчение.
3. Химични вещества – бензоли, алкилиращи цитостатици.
4. Ретровируси – те притежават ензима обратна транскриптаза, който катализира синтеза на ДНК върху матрица от РНК. След като проникне в организма вирусът се прикрепва към мембраната на клетката. Централната му част съдържа вирусната РНК, която играе роля на матрица, по която се изгражда нова ДНК. Новосинтезираната ДНК (т.е. вирусният геном) се вмъква във веригата на ДНК на делящите се клетки.
Установено е, че Т-клетъчната левкемия при възрастни, която се среща в Япония, се причинява от HTLV-1 (Human T-leukemia lymphoma virus).
Открити са нормални клетъчни гени, наречени протоонкогени, които при определени условия могат да поставят началото на малигнената пролиферация. Те могат да бъдат част от генома на ретровируси, наричат се вирусни онкогени.

Патогенеза: В основата на заболяването стоят четири механизма:
1. Неконтролируема малигнена пролиферация на мутирал клетъчен клон
2. Липса или нарушена диференциация на малигнените клетки
3. Натрупване на голямо количество незрели малигнени клетки в костния мозък

Появяват се бластни клетки в периферната кръв. Възникват левкемични инфилтрати в различни органи – ЦНС, тестиси, паренхимни органи, кожата, лимфните възли, слезката, костите и др.

4. Инхибиране на растежа и развитието на нормалните хемопоетични клетки в костния мозък, при което настъпва анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, нарушава се клетъчната и хуморалната имунна защита.

Приема се, че острите левкемии протичат в две фази:
1. Ранна (предклинична) – настъпват промени в генетичния апарат на клетката: активиране на онкогени и потискане на антионкогени (напр. р53). Под действието на онкопротеини, цитокини и растежни фактори се стимулира пролиферацията и оформянето на малигнен клетъчен клон.
2. Късна (клинична) – клетъчният клон е над един милиард левкемични клетки. Появяват се първите клинични белези. Малигнените клетки достигат над 100 милиарда и се разсейват из целия организъм.

Класификация: Според ФАБ (френско-американско-британска) класификацията острите лимфобластни левкемии биват три варианта:
1. L1-микролимфобластна (детски тип) – преобладават млаки лимфоидни бласти. Те имат кондензиран хроматин и едва забележими гранули в цитоплазмата.
2. L2-макролимфобластна (тип на възрастните) – преобладават големи лимфоидни бласти. Те имат по-нежен хроматин, добре маркирани нуклеоли и базофилна цитоплазма.
3. L3- тип Бъркит – бластите са с базофилна цитоплазма, ясни нуклеоли и много митози. Среща се рядко, предимно в Африка.

Клиника: Заболяването обикновено се развива бавно, постепенно, само при деца може да има по-бурна начало. Проявява се с общи симптоми като отпадналост, субфебрилитет (повишение на телесната температура), изпотяване, отслабване на тегло. Характерни са увеличените лимфни възли, сплено- и хепатомегалията. В сравнение с ОМЛ тук са:
- по-чести костноставните болки и неврологични оплаквания;
- по-късно възникват анемичен синдром и хеморагична диатеза;
- по-често се засягат ЦНС (Meningosis leucaemica), тестисите и яйчниците.

Лабораторни изследвания: Броят на левкоцитите е значително увеличен. Доказват се лимфоидни бласти в периферната кръв. Костният мозък е хиперцелуларен със значителна лимфобластна инфилтрация. Бластите дават положителна PAS реакция и са отрицателни за липиди, пероксидаза и нафтол-хлорацетатна естераза.
Установява се анемия, тромбоцитопения. Характерно е увеличението на СУЕ и на ЛДХ.
При инфилтрация на черния дроб се позитивират чернодробните проби. При костни лезии се повишава серумният калций. Може да се открият левкемични клетки в седимента на цереброспинална течност.
Чрез рентгенологичните изследвания се установяват увеличени висцерални лимфни възли.

Диагноза: Поставя се въз основа на клинико-лабораторните данни и се потвърждава чрез изследване на костния мозък и установяване на лимфобласти.

Диференциална диагноза: Налага се отграничаване на заболяването от остри миелобластни левкемии, инфекциозна мононуклеоза, друг левкемизирал неходжкинов лимфом. Това става чрез определяне на характерните морфологични, цитохимични и флоуцитометрични белези на левкемичните клетки.

Лечение: Цели се максимално унищожаване на патологичния лимфобластен клон и възстановяване на нормалната хемопоеза. Провежда се:
1. Индукционно лечение – това е лечението, което започва веднага след поставянето на диагнозата и продължава до постигане на ремисия. Хематологична ремисия настъпва, когато в периферната кръв липсват бласти, а в костния мозък са под 3%.
Прилагат се различни полихимиотерапевтични схеми, напр. VADAP (Vincristine, Alexan, Daunorubicin, L-asparaginase, Prednisolon), MAP (Mitoxantron, Alexan, Prednisolon).
При Т-клетъчни форми се добавя и Cytosin arabinoside. При резистентни на лечение форми се прилагат схеми с Mitoxantrone, Etoposide или високи дози Methotrexate.
След постигане на ремисия в организма остават 108-109 лимфоидни бласти. Това е т.н. минимална резидуална балест.
2. Постремисионно лечение:
- консолидационно лечение – допълнителна химиотерапия с цел доунищожаване на остатъчните бласти.
- реиндукционно лечение – провеждат се 5 - 7 дневни курсове полихимиотерапия през един, два или три месеца, като след две години се спират.
- поддържащо лечение – провежда се ежедневно с Purinethol и ежеседмично с Methotrexat.
При рецидив се използват медикаментите, довели до първа ремисия или нови схеми.
За профилактика на ЦНС се използва Methotrexat, Alexan, Celeston, краниално облъчване.
3. Лъчетерапия – например за декомпресия от лимфни пакети, при засягане на тестисите, на ЦНС.
4. Симптоматично лечение – хемопоетични растежни фактори (Neupogen, Leucomax), антибиотици и антимикотични средства при инфекциозни и микотични усложнения, антиемитици, гастропротектори, антипиретици, аналгетици и др.
5. Алогенна трансплантация на стволови клетки при болни под 45 години по време на първата или на втората ремисия. При липса на донор може да се извърши автоложна трансплантация след първи рецидив, ако по време на първата ремисия са били взети и консервирани клетки. Получените ремисии, обаче не са продължителни.

Прогноза: Белези, които влошават прогнозата са: левкоцитоза над 25 х 109/l, повишение на ЛДХ, сплено- и хепатомегалия, засягане на ЦНС, L3-вариант, наличие на хромозомни аномалии, постигане на ремисия след повече от 4 седмици.

Прогнозата при възрастни не е така добра, както при децата. Само при 35% първата ремисия трае над 5 години.

  

Свържете се с нас по всяко време на 0700 89 022

*Национален телефон на цената на един градски разговор. На разположение сме 24 часа/7 дни в седмицата